39岁男，发热、干咳、气短，CT示双肺弥漫磨玻璃影，常规又误诊？
病例汇报
患者男，39岁。
因“发热、干咳1个月，气短2周”于***年12月23日入院。
患者11月无诱因出现发热、干咳，伴乏力、盗汗，2周后出现稽留高热伴黄白黏痰、气短。
外院：
氧分压61.4 mmHg
血白细胞16.4×109/L，中性粒细胞14.2×109/L，血红蛋白及血小板正常
C反应蛋白71.2 mg/L
红细胞沉降率37 mm/1 h
丙氨酸转氨酶65 U/L，天冬氨酸转氨酶52 U/L，乳酸脱氢酶321 U/L。
肝脏超声：未见异常。
胸部CT（图1A~D）：
双肺弥漫磨玻璃影，纵隔淋巴结轻度肿大。
胸部CT：A~D：起病时可见双肺弥漫磨玻璃影，气管前淋巴结轻度肿大
外院给予抗菌药物及糖皮质激素治疗（具体不详），3 d后体温好转，气短略改善。
复查胸部CT（图1E，F）：
双肺磨玻璃影较前略有吸收，双上肺弥漫微结节较前显示清晰。
E，F：短期糖皮质激素治疗后可见磨玻璃影较前稍有吸收，粟粒样磨玻璃密度结节影较前显示清晰。
为进一步诊治入住本院。
患者既往体健，无吸烟史。
长居江西，病前曾进入林区。
体格检查：
体温 37.1 ℃，心率101次/min，血压122/77 mmHg，呼吸19次/min，自然状态下氧饱和度94%。
浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，余查体无异常。
诊治经过：
复查氧分压72.3 mmHg（自然状态下）。
血白细胞27.2×109/L，中性粒细胞96.1%。
丙氨酸转氨酶172 U/L，天冬氨酸转氨酶74 U/L，乳酸脱氢酶350 U/L。
降钙素原、1， 3-β-D-葡聚糖试验、曲霉半乳甘露聚糖试验、隐球菌抗原、巨细胞病毒DNA及EB病毒DNA：均为阴性。
血培养：阴性。
抗核抗体谱、中性粒细胞胞质抗体：阴性。
肺功能：限制性通气功能障碍（肺总量占预计值70.8%）伴弥散功能减低（一氧化碳弥散量占预计值58.6%）。
支气管镜下未见异常
肺泡灌洗液细胞分类：中性粒细胞26%，淋巴细胞31.5%，吞噬细胞42.5%，肺泡灌洗液CD4/CD8 0.5。
肺泡灌洗液细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色、卡氏肺孢子菌DNA：均阴性。
经支气管镜肺活检病理：支气管黏膜及肺组织显慢性炎，肺泡间隔略增宽，纤维组织增生。
临床诊断弥漫性实质性肺疾病，过敏性肺炎可能，继续糖皮质激素治疗，患者仍有间断发热。
？？？
支气管镜检查9 d后肺泡灌洗液真菌培养回报为马尔尼菲篮状菌（图2）。
图2患者肺泡灌洗液真菌培养所示马尔尼菲篮状菌菌落形态及显微镜下表现
A：37℃酵母相（孵育9d），脑心浸液琼脂培养基上呈白色酵母菌落；
B：25℃菌丝相（孵育9d），沙氏葡萄糖琼脂培养基上呈霉菌菌落，产生可溶性红色色素扩散到琼脂中；
C：显微镜下马尔尼菲篮状菌菌丝相呈现帚枝状（乳酸酚棉兰染色 ×400）
行免疫功能评估：免疫球蛋白正常。T、B细胞计数减少（B细胞38/μl，CD4+ T细胞97/μl，CD8+ T细胞191/μl）。
人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。
肺外脏器评估：肝功能指标进行性升高，不除外马尔尼菲篮状菌肝脏感染，但腹部CT未见结构性改变。无其他脏器播散性感染证据。
治疗及转归：
诊断马尔尼菲篮状菌病后开始静脉滴注伊曲康唑0.25 g/次，2次/d，序贯伊曲康唑口服液20 ml/次（0.2 g），2次/d，糖皮质激素于1个月内逐渐减停，
患者体温恢复正常，呼吸困难缓解，肝功能恢复正常，T、B细胞亚群基本恢复正常（B细胞123/μl，CD4+ T细胞633/μl，CD8+ T细胞645/μl）。
2周后复查胸部CT（图1G，H）：肺内病变明显吸收。
G，H：伊曲康唑治疗2周后可见肺内病变明显吸收
最终诊断：
马尔尼菲篮状菌肺部感染，肝脏受累不除外。
抗真菌治疗共3个月，随诊至今病情无复发。
讨论
马尔尼菲篮状菌是一种温度双相型真菌，流行于东南亚国家及我国南方地区，以人类和竹鼠为天然宿主，人类可通过接触竹鼠感染，也有研究发现土壤暴露与人类感染存在关联，特别是在潮湿的雨季，感染方式可能为直接接种或空气传播。
本例患者在发病前曾进入林区，未接触竹鼠，推测可能经土壤暴露而感染。
马尔尼菲篮状菌感染是HIV感染者常见的机会性感染病原体，也可见于器官移植、血液系统恶性肿瘤、使用糖皮质激素或免疫抑制剂及存在抗干扰素-γ自身抗体等免疫抑制状态患者，罕见于免疫功能正常者。
本例患者无HIV感染及其他免疫抑制状态，病初出现T、B淋巴细胞亚群数量下降，但在抗真菌治疗后迅速恢复，推测为感染继发改变。
近年来在部分非HIV马尔尼菲篮状菌病患者中发现高滴度抗干扰素-γ自身抗体，这些患者还可能合并其他胞内菌感染，如非结核分枝杆菌。
Tang等在33例马尔尼菲篮状菌病患者中检测到8例存在抗干扰素-γ自身抗体。这些患者即使经过积极抗感染治疗，仍易出现感染反复。
本例患者虽未进行抗干扰素-γ自身抗体的检测，但在长达4年的随访中并未出现其他胞内菌感染，推测该病可能性较小。
肺部是马尔尼菲篮状菌病最常见的受累器官。
张东伟等报道，其胸部影像学异常以肺部斑片渗出影最为常见，其次为结节/团块影，少数为粟粒样或磨玻璃样改变。
梁锐烘等分析了18例免疫功能正常的马尔尼菲篮状菌病患者的胸部CT表现，以多发粟粒及小结节影、片状实变影较为多见，可伴有小叶间隔增厚。
Kawila等比较了HIV感染者与非HIV感染者胸部影像学的差异，其中HIV感染者间质浸润影及空洞表现更多，而非HIV感染者以肺泡浸润影、胸腔积液较多。
本例为非HIV感染者，影像学表现类似间质性肺炎，较为少见，对诊断提出了挑战。
本例患者在诊治过程中曾被疑诊为过敏性肺炎。其胸部CT表现为弥漫磨玻璃密度影，上肺为著的粟粒样磨玻璃微结节，肺泡灌洗液中淋巴细胞比例升高，且在糖皮质激素治疗后呼吸困难有所改善，不能完全排除在感染的同时合并对于马尔尼菲篮状菌的过敏性肺炎。
真菌是过敏性肺炎的重要致敏原，但马尔尼菲篮状菌导致的过敏性肺炎尚未见报道，笔者推测可能与绝大多数马尔尼菲篮状菌病患者为免疫功能缺陷者有关。
马尔尼菲篮状菌可否导致过敏性肺炎还需进一步临床观察及病理证实。
作者：张婷,高晓星,彭敏,等. 来源：中华医学杂志,2021,101(14):1045-1046.
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